Inschrijving buurtpreventienetwerk Sjepappe

Vul hieronder je gegevens in. De coördinator in je buurt neemt zo snel als mogelijk contact met je op.

Voornaam *

Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Adres woonplaats of werk *

Heb je een opleiding gevolgd rond reanimatie of het gebruik van een AED toestel? *

Reden tot aansluiting

Bevestiging en akkoord (duid de drie opties aan) *

Ik verklaar dat ik 18 jaar of ouder ben en woonachtig of werkzaam in het gebied van deze wijk.

Ik heb het huishoudelijk reglement gelezen en ga hiermee akkoord.

Ik ga akkoord dat mijn gegeven bezorgd worden aan de coördinator van het buurtpreventienetwerk.

Door dit formulier in te vullen geef je je toestemming aan de Stad Roeselare om jouw persoonsgegevens te verwerken in het kader van je aanvraag voor je toetreding tot een buurtpreventienetwerk volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation. Op www.roeselare.be/privacybeleid vind je meer informatie over hoe Stad Roeselare omgaat met persoonsgegevens.

Website door Livalos