Aanvraagformulier Buurtcheque #VANRSL

Doe je de aanvraag als wijkcomité? *

Ja, ik maak deel uit van een wijkcomité

Nee, ik maak geen deel uit van een wijkcomité

Indien ja, wat is de naam van het wijkcomité

Voornaam *

Naam *

Straatnaam + huisnummer *

E-mail *

Telefoonnummer *

Met welke groep wil je deze activiteit organiseren? *

Vul hier de naam in van je wijkcomité, of van minstens 2 andere personen uit verschillende woningen uit eenzelfde buurt waarmee je de activiteit wil organiseren.

Voor wie is deze activiteit bedoeld? *

Noteer hier wie je allemaal actief zal uitnodigen op deze activiteit (vb. een straat, buren rond eenzelfde plein, woningen van een deel van de straat, ...)

Wat houdt de activiteit in? *

Wanneer ga je dit organseren? *

Dag

Maand

Jaar

Welke kosten zal je hebben voor je activiteit? *

Vul hier je kostenraming in.

Wil je je inschrijven voor de nieuwsbrief Buurten #VANRSL? *

Ja

Nee

Via de nieuwsbrief Buurten #VANRSL blijf op de hoogte van alle nieuwe projecten en interessante activiteiten voor buren en buurten.

Rijksregisternummer *

Deze gegevens worden niet gedeeld en enkel gebruikt voor een eventuele uitbetaling.

Rekeningnummer *

Dit is het rekeningnummer waarop de uitbetaling zal gebeuren.