Aanvraagformulier Buurtcheque #VANRSL

Vraag hier je buurtcheque #VANRSL aan.

Wat is de titel van je activiteit? *

Waar gaat je activiteit door? *

Wanneer gaat je activiteit door? *

Dag

Maand

Jaar

Wat is het startuur van de activiteit? * *

Uur

Minuut

Voor wie is deze activiteit bedoeld: wie nodig je uit? *

Omschrijf welke buren je uitnodigt: in welke straat of straten wonen ze?

Wat houdt de activiteit in? *

Welke kosten zal je hebben voor je activiteit? *

Doe je de aanvraag als wijkcomité? *

Ja, ik maak deel uit van een wijkcomité

Nee, ik maak geen deel uit van een wijkcomité

Zo ja: wat is de naam van je wijkcomité?

Organiseer je dit niet als wijkcomité, wie helpt jou dan bij de organisatie? Geef hier hun naam en straat.

Geef de voornaam, achternaam en straat door van de buren die jou helpen. Je organiseert dit met minstens 2 andere buren.

Jouw voornaam *

Jouw achternaam *

Jouw straat + huisnummer *

Jouw e-mail *

Jouw telefoon of GSM *

Wat is het rekeningnummer waarop we het bedrag kunnen overschrijven? *

Dit is het rekeningnummer waarop de uitbetaling zal gebeuren. Ben je een wijkcomité? Geef dan het rekeningnummer van het wijkcomité door.

Wat is je rijksregisternummer? *

Deze gegevens worden niet gedeeld en enkel gebruikt voor een eventuele uitbetaling.

Wil je je inschrijven voor de nieuwsbrief Buurten #VANRSL?

Nee

Ik ben reeds ingeschreven