Aanvraagformulier subsidie Wijk in actie

Wat is de naam van jullie initiatief? *

Op welke datum en uur gaat het initiatief door? *

Geef een korte omschrijving van het initiatief *

Voor wie wordt dit initiatief georganiseerd? (Indien het initiatief georganiseerd wordt met aandacht voor een specifieke doelgroep mag je dit hier ook vermelden) *

Waar zal dit initiatief plaatsvinden? *

Wordt dit initiatief voor de eerste keer georganiseerd in de wijk? *

nee

Indien nee, geef kort het vernieuwende van jullie initiatief weer:

Hoe wil je jouw initiatief bekendmaken aan de bewoners en eventuele doelgroepen? (Flyer, nieuwsbrief, facebook, affiches, Hoplr...) *

Opmerkingen

Bereik van jullie initiatief: op hoeveel deelnemers rekenen jullie? *

0 - 20 deelnemers

20 -50 deelnemers

50 - 100 deelnemers

>100 deelnemers

Wordt er met andere partners samengewerkt voor jullie initiatief? *

Hoe wordt er samengewerkt? Wie neemt welke rol op? Hoe dikwijls komen jullie samen?

Is er een blijvend effect of verderzetting van het initiatief?

Wordt er gebruik gemaakt van duurzaam materiaal of heeft jullie project een positieve impact op het milieu?

Geef een overzicht van de geplande uitgaven en inkomsten.

Geef aan welk bedrag gevraagd wordt aan Wijk in Actie *

Vul hieronder jouw gegevens in als verantwoordelijke van de aanvraag

Voornaam *

Achternaam *

Straat en huisnummer *

Postcode en stad *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Rijksregisternummer

Upload hieronder de gegevens (en handtekening) van minstens 6 andere wijkbewoners als blijk van engagement en interesse voor het initiatief

Rekeningnummer waarop deze subsidie mag worden gestort. (bv. BE12-1234-5678-9012) *

Rekeninghouder: (naam + voornaam) *

Indien je dit wenst kan je hier een bijlage uploaden.

Heb je nog vragen of opmerkingen?

Mijn gegevens mogen ter beschikking gesteld worden

aan stadsmedewerkers op zoek naar contacten in een buurt

aan burgers / organisaties op zoek naar contacten in hun buurt

Wil je je abonneren op de nieuwsbrief Buurten#VANRSL?

Ik wil graag de nieuwsbrief Buurten#VANRSL ontvangen, met informatie over buurtgerichte projecten en activiteiten.

Liever niet

Ik verklaar *

dat de ingevulde gegevens correct zijn en dat ik kennis heb genomen van het reglement.

dat ik akkoord ga met de voorwaarden zoals omschreven in het subsidiereglement.

dat de subsidie gebruikt zal worden voor activiteiten in het kader van de doelstelling van het subsidiereglement.